Formulario de Autorización Médica

Por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y de conformidad con la Ley de Portabilidad y Rendición de Cuentas del Seguro Médico de 1996 (HIPAA), por la presente yo autorizo que cualquier médico o instalación o entidad relacionada a dar a Lifetime Adoption:

1. Cualquier y toda la información médica u otra información, incluyendo registros de nacimiento, certificados de nacimiento u otra documentación relacionada conmigo y mi embarazo.
2. Cualquier y toda la información médica, de salud, u otra información relacionada con las drogas y/o registros de consumo/abuso de alcohol.
3. Cualquier y toda la información médica, de salud, u otra información relacionada con enfermedades mentales que no sean notas de consejería o psicoterapia.

Entiendo que esta información puede ser utilizada para considerar, planificar o en relación con procedimientos en preparación de un plan de adopción para mi hijo. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de los registros.

Estoy firmando esta liberación voluntariamente, y entiendo que tengo derecho a revocar mi consentimiento, el cual expira nueve meses a partir de la fecha de firma.

Entiendo que esta información divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a re-divulgación por parte del destinatario a las partes involucradas en el proceso de adopción y que ya no está protegida por la Ley Federal.