Formulario de Autorización Médica

 

Por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y de conformidad con la Ley de Portabilidad y Rendición de Cuentas del Seguro Médico de 1996 (HIPAA), por la presente yo autorizo que cualquier médico o instalación o entidad relacionada a dar a Lifetime Adoption:

  1. Cualquier y toda la información médica u otra información, incluyendo registros de nacimiento, certificados de nacimiento u otra documentación relacionada conmigo y mi embarazo.
  2. Cualquier y toda la información médica, de salud, u otra información relacionada con las drogas y/o registros de consumo/abuso de alcohol.
  3. Cualquier y toda la información médica, de salud, u otra información relacionada con enfermedades mentales que no sean notas de consejería o psicoterapia.

Entiendo que esta información puede ser utilizada para considerar, planificar o en relación con procedimientos en preparación de un plan de adopción para mi hijo. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de los registros.

Estoy firmando esta liberación voluntariamente, y entiendo que tengo derecho a revocar mi consentimiento, el cual expira nueve meses a partir de la fecha de firma.

Entiendo que esta información divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a re-divulgación por parte del destinatario a las partes involucradas en el proceso de adopción y que ya no está protegida por la Ley Federal.

Accreditation

Lifetime Adoption Florida Seal of ApprovalArkansas Department of Human Services logo

Lifetime Adoption, Inc. is a Licensed Child Placing Agency in both Florida and Arkansas. (License FL #100096562 & AR #00050809)

Florida Adoption Council Logo

We are a Safe Haven Approved Agency.

Lifetime Anniversary Logo

Copyright © | Lifetime Adoption

 

Small Women Owned Business

 

Lifetime Adoption, Inc. BBB Business Review

National Council for Adoption seal

Accreditation

Florida Approval Seal   Arkansas Department of Human Services logo

Lifetime Adoption, Inc. is a Licensed Child Placing Agency in both Florida and Arkansas. (License FL#100084254 AR#00050809)

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